Logo - Norsk forening for cystisk fibrose
easypumpgammelmodellgoogle2

Se nyhetssaker om Pseudomonas Aeruginosa

Pseudomonas Aeruginosa

Denne artikkelen er skrevet av overlege Per Kristian Knudsen, Barnemedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus Ullevål, og er del av serien Bakterieskolen.
PA er en den hyppigst forekommende bakterien i lunger hos personer med CF. Denne artikkelen er kun ment som informasjon. Ta ALLTID kontakt med din lege ved behandlingsspørsmål.

 

Gå til orienteringsside om Bakterieskolen.

 

Generelt om Pseudomonas aeruginosa (PA)
PA er en stor Gram negativ stavbakterie som finnes naturlig i naturen. Den trives i fuktig miljø og kan finnes i jord, skittent vann og på planter. Når bakterien vokser i laboratoriet danner den kolonier som kan ha en karakteristisk lukt og farge (ofte med grønt pigment).

Bakterien kan gi infeksjoner hos personer med svekket infeksjonsforsvar, for eksempel sårinfeksjoner hos personer med brannskader. Den kan også forårsake urinveisinfeksjon og  infeksjon i ytre øregang hos svømmere. PA er den hyppigst forkommende bakterien i lunger hos personer med CF.

 

 

Pseudomonas aeruginosa ved cystisk fibrose

 

 

 Hvorfor er personer med CF mottakelige for PA?

På grunn av genforandringen ved CF, er sammensetningen av sekretet (slimet) og ”miljøet” på overflaten av slimhinnen i luftveiene endret. Mulige mekanismer for hvordan dette gjør luftveiene mer mottakelig for PA:

  1. PA bakterier binder seg lettere til cellene i luftveiene.
  1. De naturlige mekanismene som skal drepe bakteriene, fungerer dårligere.
  1. Redusert fjerning av det seige slimet gjør at bakteriene i slimet får anledning til å vokse og formere seg.

 

PA har evnen til å endre egenskaper når bakterien har vært tilstede i luftveiene i lengre tid. Bakterien går fra å være såkalt ”non-mucoid” (som den oftest er når man først får infeksjon med bakterien) til å bli ”mucoid”. Dette innebære at bakterien selv produserer et seigt materiale (kalt Alginat) som den ”kapsler seg” inn i. Den lager en såkalt biofilm. Dette gjør at bakterien blir mer motstandsdyktig mot antibiotika. Når bakterien har blitt ”mucoid” er det oftest ikke mulig å fjerne den fra luftveiene, og pasienten har utviklet en kronisk pseudomonas infeksjon.

 

Mange undersøkelser har vist at ”tidlig antibiotikabehandling”, dvs behandling med en gang bakterien er påvist (og før den har blitt ”mucoid”), kan fjerne bakterien og dermed hindre utvikling av kronisk infeksjon. I denne sammenheng er det viktig å oppdage bakterien så tidlig som mulig slik at behandling kan startes. Dette er årsaken til at vi anbefaler hyppige og regelmessige slimpøver (hver 4.-6. uke).

 

 

 Konsekvenser av PA infeksjon hos personer med CF

Infeksjon med bakterier (inkludert PA) i lungene hos personer med CF bidrar til økt grad av betennelse som har ugunstige effekter i lungene på sikt. Dersom infeksjoner og bakteriekoloniseringer oppdages tidlig og behandles effektivt, reduseres betennelsen og risikoen for lungeskade. Det behøver ikke å være særlig mye symptomer ved starten av en PA infeksjon, og regelmessig prøvetaking er derfor viktig for å oppdage bakterien tidlig. Kronisk PA infeksjon bidrar til lungeskade, redusert lungefunksjon og mer sykelighet og symptomer. Personer med kronisk infeksjon får regelmessig antibiotikabehandling for å motvirke dette. Flere undersøkelser har vist at slik behandling har en positiv effekt på symptomer og lungefunksjon, og reduserer antallet bakterier i lungene, selv om man ikke klarer å fjerne bakterien (se nedenfor vedrørende behandling av PA).

 

 

 Forekomst av PA infeksjon hos personer med CF

En studie fra 2001 med utgangspunkt i det tidligere europeiske CF registeret viste at ca 50% av CF pasienter under 18 år og ca 80% av pasienter over 18 år hadde PA infeksjon, men det er store forskjeller fra land til land. I USA har 50% av CF pasientene PA infeksjon (CFF Patient Registry, Annual Data Report 2011). Den Skandinaviske Pseudomonas studien (PK Knudsen og medarbeidere, Journal of Cystic Fibrosis 2009) viste at forekomsten i Skandinavia er lavere: 37,7% av alle norske pasienter med bukspyttkjertelsvikt (dvs bruker enzymer) hadde kronisk PA infeksjon. I gruppen under 19 år var forekomsten 16,7%. Denne lave forekomsten av kronisk PA infeksjon er en indikasjon på at tiltak mot PA i Norge, både antibiotikabehandling og hygienetiltak for hindre spredning av bakterien, gir gode resultater.

 

 

 Smittekilder og tiltak mot spredning av PA

Hvor finnes PA (smittekilder): naturen
PA er en bakterie som naturlig forekommer i naturen, typisk i jord og urent ferskvann. Bakterien kan finnes på planter og grønnsaker. Generelt god hygiene, med regelmessig og god håndvask, skylling av frukt og grønnsaker og regelmessig skift av blomstervann er enkle tiltak mot bakterien.

 

 cfnorge.no informerer: se våre artikler om god hygiene og "Verdt å vite om hjemmebehanlding med antibiotika".

 

Vann-instalasjoner:
Andre kilder hvor PA er påvist er luftfuktere, boblebad, toaletter, vasker og dusjhoder. En undersøkelse har vist at bakterietallet i vannkraner og toaletter er høyest på morgenen (pga bakterievekst i løpet av natten når vannet har stått stille). Gjennomskylling av kraner med varmtvannet på fullt kan være effektivt. Slim som hostes opp bør spyttes i papir eller engangskrus og kastes, og ikke spyttes eller skylles i vasken. Boblebad og luftfuktere frarådes. Offentlige svømmebasseng med forskriftsmessige rutiner for kloring og vannkontroll representerer ikke risiko for PA, men bakterien er påvist i badeleker o.l. av plast hvor vann samler seg og blir værende.

 

Medisinsk- og behandlingsutstyr:
Helsepersonell, medisinsk utstyr, tannlege utstyr og annet behandlingsutstyr (som inneholder vann) både på sykehus og hjemme kan representere smittekilder. Det er derfor viktig med gode rutiner for hygiene og rengjøring/desinfeksjon av slikt utstyr. Slike rutiner er høyt prioritert på norske sykehus. PA dør ved 70 graders oppvarming. Det anbefales derfor å bruke utstyr som tåler koking. Bakterien lever kun kort tid på rene og tørre overflater, men kan overleve lenger for eksempel i fuktighet og slim som blir liggende. Vask med 70% sprit på overflater og utstyr (som ikke kan kokes) er effektivt.

 

Kryssmitte?
Overføring av PA mellom personer med CF er påvist i flere studier. Andre studier har vist liten grad av slik ”kryss-infeksjon”. Påvisning av samme (genetisk like) PA stamme hos flere pasienter, behøver ikke å bety at bakterien er overført mellom pasientene. En felles smittekilde (i omgivelsene eller på sykehus) kan også være en mulighet. Det er sannsynligvis spesielle forhold som øker risikoen for ”kryss-smitte”. Undersøkelser tyder på at det særlig er spesielle stammer av PA som kan spres mellom pasienter. Slike ”epidemiske stammer” har forårsaket spredning av PA ved store CF sentre i bl.a. England og Australia. Størrelsen på CF senteret og hvor høy forekomsten av PA er ved senteret, har også betydning: Store sentre med høy forekomst av PA, er mer utsatt for ”kryss-infeksjoner” enn små CF sentre med lav forekomst av PA. Hvor tett kontakten er mellom pasientene og hvilke hygieniske forholdsregler som tas, har selvfølgelig også stor betydning.

 

Segregering - for og imot
Kunnskapen om at ”kryss-smitte” kan skje, har ført til at en del CF sentre anbefaler at pasienter som er kolonisert med PA atskilles fra pasienter som ikke har PA, såkalt segregering av pasientene. Dette gjelder særlig sentre som har opplevd spredning av ”epidemiske stammer”. Bruk av segregering er imidlertid omdiskutert. En del mener at dette er stigmatiserende, og at man like effektivt kan forhindre spredning av PA ved å ha gode rutiner for hygiene uten å praktisere segregering.

 

Tiltak: hygiene, eget utstyr, egne PA-dager
Gode rutiner for håndvask er det viktigste enkelttiltaket mot spredning av PA (og andre mikrober). Hånddesinfeksjon med sprit er mer effektivt enn vanlig håndvask med såpe. Andre tiltak er at pasienter ikke deler personlig utstyr (for eksempel inhalasjonsutstyr), ikke drikker av samme kopp/flaske, ikke deler rom eller bad på sykehus, at man hoster i et papir (som kastes) eller i ermet (og ikke i hånden). Uenigheten vedrørende behovet for segregering eller ikke, illustreres ved at Danmark praktiserer slik segregering, mens Sverige ikke gjør det. På Ullevål tilstrebes det at pasienter med kjent PA infeksjon kommer til kontroll til slutt på dagen eller på egne dager. Pasienter med spesielt resistente bakterier kommer til kontroll på egne rom og personalet bruker spesielle frakker og hansker. Alle innlagte pasienter har egne rom, og det er strenge rutiner for desinfeksjon og vask av hender, rom og utstyr, inkludert utstyr og rom som brukes til fysioterapi.

 

Oftest er det ikke mulig å oppspore smittekilden når PA påvises hos en pasient. I 2006 og 2010 opplevde vi ved Barneavdelingen på Ullevål at flere små barn med CF i løpet av en begrenset tidsperiode fikk påvist PA. Det ble da gjennomført genetiske undersøkelser av bakteriestammene fra hvert enkelt barn. Undersøkelsene viste at hvert barn hadde sin egen unike bakteriestamme. Vi kunne da fastslå at de ikke hadde blitt smittet av hverandre eller fra en felles smittekilde. Bakteriene hadde barna sannsynligvis fått fra naturlige kilder i omgivelsene, og dette er også det vanligste.

 

 

 Behandling av PA

Behandling ved første gangs infeksjon eller ved ny infeksjon lang tid etter forrige infeksjon:

På grunn av bakteriens evne til å bli ”mucoid” med kronisk infeksjon som konsekvens (se over), er det viktig å oppdage bakterien så tidlig som mulig og iverksette behandling før det utvikles kronisk infeksjon. Det finnes effektiv behandling som fjerner bakterien hos de fleste som får den første gang (eller hvis den påvises på nytt lang tid etter at den har blitt fjernet).

Standard behandling er 3-4 uker med Ciprofloxacin (=Ciproxin) tabletter eller mikstur kombinert med inhalasjon av antibiotika (Colistin (=Promixin) eller Tobramycin (=Tobi)). Hos de minste barna hvor inhalasjonsteknikken er usikker, velges i stedet intravenøs behandling med to midler (oftest Tobramycin (=Nebcina) og Ceftazidim (=Fortum)) i 2 uker.

Dersom bakterien påvises på nytt kort tid etter avsluttet behandling, er det behov for mer langvarig behandling, oftest Ciprofloxacin kombinert med inhalasjon av antibiotika i 3 måneder. Intravenøs behandling i 2 uker etterfulgt av Ciprofloxacin og inhalasjon av antibiotika, kan også være aktuelt.

Det pågår nå en Skandinavisk studie hvor man undersøker om et tredje middel (Azithromycin) i tillegg Ciprofloxacin og inhalasjonsantibiotika (Colistin) er enda mer effektivt for å fjerne PA første gang den påvises.

 

Behandling av kronisk infeksjon:

Definisjonen på kronisk PA infeksjon som brukes i Norge, er 3 eller flere positive dyrkningsprøver (slimprøver) i løpet av 6 måneder og/eller forhøyede antistoffer mot PA (blodprøve).

Ved etablert kronisk infeksjon, anbefales regelmessige 2 ukers intravenøse antibiotikakurer hver 3.-4. måned og ved eventuell symptomforverring. Mellom de faste intravenøse kurene kan det være aktuelt å inhalere antibiotika (Colistin eller Tobramycin) enten kontinuerlig eller i perioder på for eksempel 4 uker. Inhalasjonsantibiotika er nå tilgjengelig i pulverform. Dette innebærer en betydelig reduksjon av inhalasjonstiden. Studier har vist at fast behandling med Azithromycin har gunstige effekter ved kronisk PA infeksjon.

Hensikten med behandlingen ved kronisk infeksjon er å dempe bakterienes aktivitet og redusere antallet bakterier i lungene for å redusere betennelse, lungeskade og symptomer.

Gjentatte antibiotikabehandlinger mot PA gjennom mange år kan gi bivirkninger. Bivirkningene skyldes oftest bruk av Tobramycin som kan påvirke hørsel og nyrer. Det anbefales derfor regelmessig kontroll av hørsel og nyrefunksjon. Noen pasienter kan oppleve at de ikke tåler enkelte typer antibiotika mot PA ved at de får utslett, kløe, leddsmerter, feber eller annet ubehag. Alternativet kan da være å  gi Prednisolon i forbindelse med behandlingen eller å velge andre typer antibiotika.

Det forskes på nye typer antibiotika som kan være effektive mot PA.

 

 

cfnorge.no informerer: Denne artikkelen er kun ment som informasjon. Ta ALLTID kontakt med din lege ved behandlingsspørsmål. cfnorge.no og/eller NFCF påtar seg ikke ansvar for feilaktig bruk av denne informasjonen. Artikkelteksten var oppdatert og korrekt ved siste revisjonsdato. Redigert og formgitt ved cfnorge.no.

 

 

 

Relevante saker 

 

 

 


Se også våre nyhetssaker om Pseudomonas Aeruginosa

Norsk senter for cystisk fibrose Organdonasjon cfnorge.no er utviklet med støtte fra ExtraStiftelsen Mylan

Tilbake til toppen